平成29年10月６日健康福祉病院常任委員会 予算決算常任委員会健康福祉病院分科会 会議録

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健康福祉病院常任委員会
予算決算常任委員会健康福祉病院分科会
会議録
（開会中）
 

開催年月日　平成29年10月６日（金曜日）　午前10時０分～午前11時36分
会議室　　　   501委員会室
出席委員　　 ７名
　　　　　　　　  委員長　　　　　 奥野　英介
　　　　　　　　  副委員長　　　　芳野　正英
　　　　　　　　  委員　　　　　　　山本　里香
　　　　　　　　  委員　　　         杉本　熊野
　　　　　　　　  委員　　　         中嶋　年規
　　　　　　　　  委員　　　         三谷　哲央
　　　　　　　　  委員　　　         西場　信行
欠席委員　　 １名
　　　　　　　　 委員　　　          前野　和美
出席説明員　
　　　［病院事業庁］
　　　　　　　　 庁長　　　　　　　　　　　　　　　                  長谷川　耕一
　　　　　　　　 副庁長                                                加藤　和浩　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　 参事兼県立病院課長　　　　　　　　           加太　竜一
                                                                                                  その他関係職員
［監査委員事務局］
　　　　　　　　  総務・評価課長　　　　　　　　　　                鈴木　修
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                            その他関係職員
委員会書記
　　　               議事課　　　　   主幹　　黒川　恭子
                     企画法務課　　  主幹　　新開　祐史
傍聴議員　　　 なし
県政記者　　　 なし
傍聴者　　　    １名
協議事項
第１　分科会（病院事業庁関係）
　１　所管事項の調査
　（１）私債権の放棄について
　（２）債権処理計画（平成28年度実績・平成29年度目標）について
　（３）「三重県における補助金等の基本的な在り方等に関する条例」に基づく報告
　２　議案の審査
　（１）認定第４号「平成28年度三重県病院事業決算」
第２　常任委員会（病院事業庁関係）
　１　所管事項の調査
　（１）指定管理者による志摩病院の運営状況について
　（２）指定管理者が行う公の施設の管理状況報告（平成28年度分）

【会議の経過とその結果】

〔開会の宣言〕

第１　分科会（病院事業庁関係）
　１　所管事項の調査
　（１）私債権の放棄について
　（２）債権処理計画（平成28年度実績・平成29年度目標）について
　　　　ア　当局から資料に基づき説明（長谷川庁長、加藤副庁長）
　　　　イ　質問

○奥野委員長　それでは、質問等がありましたらお願いいたします。

○三谷委員　済みません、よくわかっていないんで、教えてもらいたいんですが。私債権の放棄等々で生活を著しく窮迫させるおそれがあるということで、債務者が生活保護を受給しているからと、こういうことなんですが、生活保護を受給されているという理由だと、イコール、もうそれで未収であっても認めていくということなんですか。
　それと、生活保護を受けられている方は受診のときにわかるはずだと思うんですが、そのあたりのところはどういうふうになっているでしょうか。

○加藤副庁長　実際に生活保護を受けていらっしゃる方などにつきましては、先ほど御説明の中でも申し上げましたように、まず入院時におきまして入院の御案内というのをお渡しして、例えば当院の入院費用はこれぐらいかかりますとか、そういった説明とあわせて、高額療養費の制度の御説明ですとか、御家庭の収入の状況にもよりますけれども、月々の御負担はこれぐらいになりますとか、そういった説明もさせていただきながら対応しておるところでございます。
　そうした中で一部におきましては、生活保護を受けておられる方でも、医療費を一遍に払えなくても分納などされていらっしゃる方もございますけれども、やはりどうしてもお支払いできないというような方もございまして、そういった方につきましては、よく御事情もお伺いしながら、その状況を見て、こうした時効が過ぎて回収の見込みがないと、これ以上無理にお支払いいただくと、生活を著しく困窮させるおそれがあるというようなことになりましたら、今日申し上げたような債権の放棄というようなことにも最終的にはなるということでございます。
　いずれにいたしましても、入院時によく医療費についての御説明をしながら、対応しておるところでございます。

○三谷委員　よくわかっていないんですが、生活保護を受給されている方は、治療費は無料ではなかったんですか。やっぱり入院されたりすると、お金がそれなりに要るわけですか。

○長谷川庁長　まず、債権放棄の生活保護受給の方に関しての考え方なんですけども、診察を受けていただいたときは生活保護でない状態でございます。ですので、お支払いいただける状態で診察を受けていただいていた。それが、時間が経過して滞納して未収になっていて、こちらから改めて催告なり、払ってくださいとお願いに上がった時点で生活保護を受給されているという状況になった方でございます。委員がおっしゃいますように、診療のときに、既に生活保護であれば、診療費は生活保護の取り扱いでございますので、個人の費用負担は発生しない、それはそのとおりでございます。この放棄に至ったケースは、退院後に生活保護の受給に至った場合のケースでございます。
　以上でございます。

○三谷委員　わかりました。

○奥野委員長　ほかに。

○山本委員　７ページ、未収金対策のところで２の（３）弁護士法人への回収業務委託というのがあって、県で本当に困難なところで、先ほどのような生活保護ではないとか、これは悪質であるというものが、自分たちでは不可能なときに弁護士法人にお願いされると思うんですけれども、かつて病院事業庁関係、もう前ですけど、関係する医療センターなんかで大変厳しい、きついというか、債権者の前に立ちはだかるようなことがあったりして、今はそのようなことはないと思うんですが、この弁護士法人への回収業務委託をしているものがどれだけあって、どのような状況で大体進めていただいているのかということを把握してみえますでしょうか。

○長谷川庁長　まず、基本的な姿勢のところから申し上げたいんですけれども、委員にお話しいただきました、過去の厳しい取り立てというお話はあったかもと思いますが、まずは、私どもといたしましては、お支払いについてはやはりいただかないかんものという、それは、お支払いいただいている方とお支払いいただいていない方があるということは、公平の原則を逸脱してしまいますので、配慮をせないかん部分は重々承知いたしておりますけど、まずはお支払いいただかないかんと。苦しいながらも分納いただいている方もいらっしゃいますので、そこのところとの公平も保たないかん、これを頭の中にまず置いた上で、この弁護士法人に委託する前提ですけれども、平成29年度の前と後で、少し対応を変えてございます。
　平成28年度までは、ある程度財産があり、あるいは収入がある方に対してお支払いをいただくために、私どもが法的措置、支払い督促などをします。でも、それをなかなかお受けいただけない方、このような方は弁護士法人にお願いをする次第でやっておりました。これは、ある程度資産なり収入があると見込める方を弁護士法人にお願いしていたんですが、この平成29年４月から、ちょっと枠を広げまして、そこがわからない部分、住所はわかっているけれども、あるいは収入のところまで突き詰めていけないところの方についても弁護士に委託できるように枠は広げました。これは、これから委託を増やしていくことになろうかと思うんですが、その先の弁護士がどのような形でされるかというのは、それぞれの弁護士法人の取り扱いによるところもございますけれども、この３年間委託した先でそのような苦情というものを頂戴したとは思っていないところであります。数字については、後ほどこちらから御報告をさせていただきます。

○加藤副庁長　弁護士法人に委託している数字でございますけれども、先ほど、過年度医業未収金の総額で7683万円ほどあると申し上げたところでございますけれども、その中で弁護士のほうに委託済みのものが金額にして約3140万円ございます。件数にして229件で、全体の40％ほどの割合になってございます。庁長からも御説明申し上げましたように、弁護士法人に委託できる範囲を、取り扱いを見直して少し広げたということもございまして、様々な調査を含めて弁護士法人のほうに委託をして、今、対応をしてもらっておるところでございます。
　以上でございます。

○山本委員　ありがとうございます。
　平成28年度実績で40％ぐらいという、今お話ですね。その中で、それが功を奏してという意味はちょっと使い方が悪いかもしれませんけれども、機能して集金できているということで、こうやって範囲も拡大ということになると思います。弁護士を信用して余りなことはないだろうというふうには思っていますし、苦情もこの３年間はないということですので、信用せなあかんと思いますけれども、債務者の方もいろんな状況の方がありますから、そういうことによって精神的に追い詰められたりするということがかつて、７年前かな、御相談もあって大分長引き、いろいろありましたけれども、そういうようなことをいろいろ委託をしてしまいますと、離れた形になって目が届かなかったらちょっと心配ですので、重々と、ここへ送ること自体も精査していただかなあかんと思いますけれども、重々と、細心の配慮を払っていただきたいと。もちろんお支払いしていただくことは必要なことですけれども、その内容精査なども含めてよろしくお願いしたいと思います。

○奥野委員長　ほかに。
　先ほどの三谷委員の生活保護の、途中から生活保護になって、それ以前の支払いというのは、ちょっと聞き忘れたかわからん。それはトータルで生活保護の前のも含めて、生活保護扱いされるというふうに理解したらいいのか。

○長谷川庁長　私どもで考えておりますのは、生活保護になった後は受給者証を持ってみえますので、病院の受付に来ていただけると、その方に個人負担をいただくことはないんですけども、それ以前、生活保護でない時代に診療を受けられて支払わなきゃいけないところまでは生活保護の取り扱いにならないと考えております。

○奥野委員長　そうすると、その継続的な医療というのか、同じ箇所で治療していて途中から生活保護になった場合にも、それ以前の部分の生活保護じゃない部分と区分けして支払いをされるというふうに理解したらいいんですか。

○長谷川庁長　委員長のおっしゃるとおりでございます。

○奥野委員長　そうしたら、うまく収納はできるんですか。それ以前の分は払ってもらえるんか、そこら辺は債権として残るわけですよね。

○長谷川庁長　生活保護でないときの診療の自己負担分はお支払いいただかないといけないので、それをいただけないと、そこは未収金として残ります。生活保護を受給された以降の分は未収金とはなりません。

○奥野委員長　そのときの未収金というのは、それも残るんじゃないんですか。それは残らなくて、ちゃんと清算できるんですか。恐らくそうやると清算できないので、生活保護になったというような感じがしないでもないんやけど、それは想像の域から出ないんですけど、多分そういうケースが残ってしまう、未収になってしまうというのも結構あるんじゃないですか。わかるかな、意味。ほかの人は大体わかってくれそうと思うんやけど。

○加藤副庁長　今、委員長がおっしゃいましたケースは、お一人の方がかつては生活保護を受給されておらずに病院にかかっておられて、医療費をお支払いしていただかなかった部分があるということで未収の状態がございまして、それが途中から生活保護の適用になって、生活保護の受給ということになりましたら、医療費はいただかないということですけれども、その方の生活保護を受けていらっしゃらなかったときの未収金が残っておるという状態のことをお尋ねいただいておると思いますが、その部分につきましては、未収ということで債権としては残っております。それについては過去の債務でございますので、お支払いをいただかなければいけない状況が続いておりますけれども、先ほど申し上げましたように、一定期間が経過をして、過去の分についてお支払いくださいといったときに、生活保護を受給しておりますので、やはり無理ですというところをお支払いくださいということで、法的措置をとったりとか差押えをしますと、その方の生活に非常に重大な影響を来すということで、結果的にはいただけないという、債務としては債権放棄ということになる場合もございます。そのような形であると考えております。

○奥野委員長　大体わかったんですけど、途中から生活保護になった人は支払い能力が今ないので生活保護になったというので、それ以前の部分もいただけることというのは非常に少ないわな。そこら辺の処理というのをしていかないと、何もかも一緒みたいな感じになっていくんと違うかなというような気がしないでもない。そこら辺の整理はしにくいのかわからんけど、ちょっと明確にやっていったほうがわかりやすいんじゃないかなと、そんなふうに思います。多分、答弁しにくいと思いますけど、そこら辺もちょっと頭へ入れておいていただいたらどうかなと思います。
ほかにございませんか。

　　　　　　　　　　〔発言の声なし〕

○奥野委員長　なければ、これで（１）の私債権の放棄について及び（２）の債権処理計画（平成28年度実績・平成29年度目標）についての調査を終了いたします。

　（３）「三重県における補助金等の基本的な在り方等に関する条例」に基づく報告
　　　　ア　当局から資料に基づき説明（加太参事）
　　　　イ　質問

○奥野委員長　御質問等がありましたらお願いいたします。

○三谷委員　特例措置交付金というのは、県職員の身分から変わられた方で、県職員のときもらえた給与の金額よりも少ないので、一定期間その差額分を補塡していきますよという御説明、この一定期間というのはどこまでを指すんですか。

○加太参事　医師とそれ以外の職種に分かれておりまして、医師については平成24年度から28年度までということで、一応昨年度で終了しております。ほかの看護師、コメディカルについては８年間という形でなってございます。

○三谷委員　そうすると、医師は５年、看護師等は８年、８年たつと、もともとの県職員の方でも年齢が上がっていけば一定給与も上がっていくんだと思うんですが、そこで大体一緒になるわけですか、それとも、もう８年たったら知らんでという話なんですか。

○加太参事　一応基本的には、５年間は差額の100％を保障させていただいて、あと75％、50％、25％と実際は減ってまいります。最終的にゼロになるという考え方で、基本的にその差額も縮まっていくだろうという考え方で考えてございます。

○三谷委員　８年たったら県におられたときと同じ、おられてもそのまま８年おられれば、それなりに上がっているんでしょうから、そこで一緒にならないとせっかく身分を変えられた方が損をするとは言いませんけども、ハンディになっていくわけですから、そこら辺のところの調整というのは当然なされているというふうに見てよろしいんですね。

○長谷川庁長　これは当初、平成24年度のときに、委員がおっしゃいますように、その調整をほぼなすという前提でまず枠組みをつくりました。先ほど参事のほうから申し上げました、最後６年目、７年目、８年目と少しずつ補塡額が下がってくるのは、差額も小さくなってきているので、ほぼ最後の年までいけば、人数も非常に少ない状態でございます。ちなみに、これは平成28年度の看護師、それからコメディカルでは30人の方が対象、当初はたしか80人ぐらいから始まって、30人ぐらいまで下がってきておりますので、その部分の差額は随分減ってきております。移っていただいた方ができるだけ不利益をこうむらないようにということを考えてつくられた制度でございます。完全に最後の残られた方が同額になるのかどうか、手当系の話もちょっと入ってくるので、そこになるとどうかというところまでまだ突き詰めてはおりませんけれども、ほぼニアリーのところにいけるものと考えてございます。

○三谷委員　わかりました。

○山本委員　先ほど御説明があった中で、この特例措置交付金ですけど、医師のほう、一応平成28年度で終わりますと言われたのか、何て言われたのか、何かちょっと微妙なニュアンスに聞こえてしまった。

○加太参事　一応ではございません、平成28年度までということになってございます。

○山本委員　確認しました。

○奥野委員長　ほかにございませんか。

　　　　　　　　　　〔発言の声なし〕

○奥野委員長　なければ、病院事業庁関係の所管事項の調査を終了いたします。

　２　議案の審査
　（１）認定第４号「平成28年度三重県病院事業決算」
　　　　ア　当局から資料に基づき補充説明（長谷川庁長）
　　　　イ　質疑

○奥野委員長　御質疑があればお願いします。

○山本委員　皆さんも見ていらっしゃると思うんですけども、某新聞のコラムで、皆さんは言えないと思いますけど、私、これは失礼な書き方をしとるなと思いながら見させていただいて、こんなふうに会計の面、決算の面では、帳簿上の黒字、でも、それはやっぱり一般会計からの繰り入れをする中でなっているということを端的に書かれながら、でも、私は一般会計からというか、県から入れていることは必要なことだと思っているんです。それがなければ、地域で民間とか、まちの医者ではできないところをフォローしていくとか、特別な状況を改善するためのものがあるので、入れることは当たり前だし、それが数年前にいろいろと論議があって今の形にはなっているんですけれども、そのことについてこのように書かれ、そして最後のほうで、内部の医療体制のことが書かれていますよね、担当医の変更が何やらとか、受け入れられないとか。このことに対してこの場所で、コメントじゃないけれども、言いたいことがあると思うんですよ。言ってください。

○長谷川庁長　まず、一般会計からいただいております繰入金につきましては、不採算部門と申しますか、公立病院が担わなければいけない、民間病院で担っていただけない部分を私どもで提供するのが責務でございます。努力して少なくせないかんものは重々承知してございますが、ルールに基づいて、どうしても無理な部分については、繰入金をいただきながら黒字を必ず続けていく、これが責務と考えてございます。
　もう１点、委員がおっしゃっているのは、たしか患者の御希望とドクターのところのお話ではないかと、希望する先生にかかれないというような趣旨のことをおっしゃっていたコラムのことかなと思いますが、私もそのコラムを見た上で、改めて病院現場にも確認をいたしております。病院現場といたしまして、特定の先生に御希望が偏る、集中するということは、病院全体の運営としては、よろしくないことと考えてございます。それは、特定の方に集中することによって、全体に患者を診られなくなる、多くの患者を診られなくなるということが一番、２つ目には、ドクターの過労にもつながる、そのこともあり、外来患者につきましては、割り当てを決めておりまして、特定の先生を選んでいただくということはやっていないと。来ていただいた方には、そのときの順番の先生が対応させていただく、このようなやり方をとらせていただいております。これは、私どもの病院だけではなく、一般的に病院でなされていることでございまして、特定の先生に行く場合というのは、例外的に開業医の先生方のところにまず行かれて、その先生同士、開業医の先生と病院の先生とが個別に調整をいただくケースはあるとは聞いておりますけれども、多くないと病院からは伺っております。
　一般的に外来診療で来ていただいた方には、病院の中のルールではございますけれども、順番に先生に当たっていただいておるというところでございまして、患者の御希望としては、私もわかるんですが、運営していく側、医師の状態も加味いたしますと、ここは御理解を賜りたいと思っておるところでございます。

○山本委員　説明していただき、少しわかったような気がしますが、精神医療の面でということで、後のほうのことですね、特にセンシティブな部分があると思います。今のような状況のお話も含めて、理解を多くいただけるように、患者とコミュニケーションを十分にとっていくこともしていただかなあかんなと。重々していただいているとは思いますけれども、そういうことを確認したいと思います。
　それで、続けますけれども、先ほどの医業収入だけではもちろんやれないというのが、こういったタイプの病院が必要な中であると思うんですが、この報告の11ページのところに、一番初めに説明いただきました内容の健全化というのが必要なわけで、経費だけのことではないんですが、そこの１行目、２行目、３行目と、新医師臨床研修制度のこのことがとか、あるいは診療体制はいろんな形で縮小が伴ってくるとか、診療報酬のマイナスというのが私は大きく病院の経営を困難にしていることだと思うんですが、それに加えて消費税にかかわって医業の面で、これが圧迫していることが多いんじゃないかと思うんですが、そのところはどんなもんですかね。どんなもんというか、ここに消費税のことは書いていないですけれども、圧迫度合いというのはどんなふうに感じてみえますか。

○長谷川庁長　消費税につきまして、委員にお話しいただく根底は、診療報酬の中に消費税がどう入っているかというところになるかと思います。これは、ちょっと私、今、手元に詳細な資料を持ち合わせておりませんのですが、診療報酬の改定、特に消費税が引き上げられたときに、これが議論になりまして、診療報酬は本来非課税のものですけれども、その中で支払う医療費、私どもが委託料で払うとか、薬剤費を払うとか、材料費を払うときには消費税を乗せてお支払いしていますので、その分をやはり見ていただけないと病院の経営が消費税で苦しくなるというのは、診療報酬を算定していただく議論の中で加味をいただいております。具体的な数値はちょっと持ってございませんのですけれども、前回、消費税が８％に引き上げられたときにも、その分の加味割合で診療報酬をお決めいただいていますので、丸々支払っている部分が病院経営を直撃する形にはなっていないと、消費税の部分については、そのように考えてございます。

○山本委員　わかりました。また資料をいただきたいと思います。丸々ではないけれども、影響がないわけではないというお答えだったと思います。今後のこともありますけれども、昨年度のこの、重々努力をしていただきながら、補塡も県から入れながらしっかり頑張っていただいて、無駄なことは排除しながらやっていただいているというふうに理解をしたいと思います。
　そんな中で、続けてもう一つだけ、まずはよろしいでしょうか。

○奥野委員長　はい。

○山本委員　医師確保については、今までもいろいろと発言をされておるんですけれども、志摩病院のところでも産科、小児科のことはこちらからお聞かせをいただいたんですが、医師確保の中で東奔西走していただいて、例えば医師の待遇、給料のこともそうですけれども、それを例えばどこまで上げたらどうかというのは微妙なところだと思いますが、そのプラス、プラスをしていくことで、人数は複数配置じゃないと産科、小児科なんかはとても難しいというお話をいただきました。そういうことでの今までの経過で給料の上げ方をどんなふうにしているのかとか、それから、あと官舎とか、そういうのの整備はどのようにされているのかということをお伺いしたいと思いますけれども。

○長谷川庁長　志摩病院に関してということでよろしいでしょうか。

○山本委員　一般的ですけれども、特に、まあ、その……

○長谷川庁長　志摩病院につきましては、地域医療振興協会が医師の募集をしておるところもございまして、私どもが振興協会と日々やりとりをしておる中で、ドクターにつきましては、住居は協会が全て手配をして用意してございます。中には、三重県内の在住の方であれば御自宅をお持ちの方もいらっしゃいますので、その方はちょっと別でございますけれども、遠隔地からお越しいただくドクターにつきましては、全て協会のほうで宿舎を用意させていただいて、また非常勤で来ていただくドクターにつきましても、宿舎を用意してお越しいただく形をしております。給与、報酬につきましては、協会の内部の話でございますので、そちらは私どもで申し上げられない部分なんですけれども。
あと一般的な私どもの直営をしております病院でドクターにどのようにして来ていただけるかというのを、先般もドクターと私どもの職員が話をするような機会を持たせていただきましてお伺いすると、やはり公立病院に求めていらっしゃるのは、自らのスキルを上げたい御希望が強くございます。こころの医療センターを例にとらせていただきますと、精神保健指定医をこちらで取りたいという御希望でお越しいただいた、このような先生が多くございました。やはり症例が多いというところと、指導いただける先生がいらっしゃると、このようなところでこころの医療センターを選んでいただいたと、現在いらっしゃる先生方がおっしゃいましたので、これはホームページなども今後また改定をしていきたいと思っておるんですけども、今後とも、そこを前面に出して新しい先生に来ていただきたい、このようなところはやっていきたいと思っています。
　また、一志病院におきましても指導医がいらっしゃいますので、そこで学んでいただく、このような体制ができておるところが、やはりドクターにとって選んでいただける場所であろうと、このように考えておるところでございます。

○山本委員　ありがとうございます。
　全般的なことでもお話しいただいて、意思を持って自己実現のためにと、社会貢献のためにということでいらっしゃる方もあると思いますし、ちょっとこの間、時間外のそれを見せていただいたら、今扱っている病院というのは、夜間がすごく多いとか、そんなことではないというのはよくわかりました。豊かな医療の自分のスキルを磨くその経験と、それから豊かな時間がここの病院で、これらの病院で持てるというふうに思います。だから、そういうことを全面的にアピールもしていただいて、やっぱり医師同士の口コミというのがとてもとても大事だと思いますので、そういうようなところをなお一層進めていただければと思います。御苦労いただいて、いろいろと進めていただいていることを確認させていただきました。
まずは終わります。

○奥野委員長　ほかに。

○三谷委員　12ページのこころの医療センターのところで、医療収益の増加に努めるために診療単価の向上を図ると、こう出ているんです。この診療単価の向上という考え方を教えてもらいたいと思っているんですが、普通、外食産業なんかで客単価を上げるということは、今まで500円のものを食べている人に何とか1000円のものを食べてもらいたいということで努力をするわけですよね。ところが、治療を受ける側の人から見れば、安く治療をしてもらったほうがいいに決まっているわけですね。全体の医療費を抑制していくという意味でも、できるだけ安く適切な治療をするほうがいいわけで、ほかの一志病院だとか志摩病院等には診療単価の向上というような文言は出てこないんですが、この診療単価を向上するという考え方というのはどういうことなんでしょうか。

○長谷川庁長　まず、入院していただくときに長くなりますと、どうしても診療単価が少し下がる、報酬上、下がるということになりますので、基本的には短い期間で御退院いただく、これは全体の方針にも沿うのでそのようなことが基本的にあります。私どものこころの医療センターの場合ですと、作業療法とかそのあたりになりますもので、単に薬だけではなくて作業をしていただく。今回、デイケアステーションも入れてございますけども、そちらの単価が、午前中のものを１日していただくと高い状態になります。これによって効果はやはり高いとなれば、設備を私どもでしまして、人もそこに配置してございますので、御本人のためにもそれはプラスになるものと考えて、外来診療、入院診療の方につきましても、デイケア施設のほうでの訓練をしていただく、回復のリカバリーをしていただくことによって、全体としては単価が上がる、そのようなことをまずは考えてございます。
　監査委員事務局の資料にもございますけれども、実はこころの医療センターの私どもの単価というのは、全国平均の単価よりは診療単価が低いんです。それは、薬の院外処方を99％、ほとんどしておりますので、他の病院は院内処方で単価を上げたりしておりますが、このようなことを私どもはしておりません。ですので、このところでほぼ1000円ぐらい、たしか違いはあったんですけれども、患者のことも考え、また今の制度が外で薬を調剤するという全体の流れにもなっておりますので、それも踏まえてやっております。診療単価をむやみに上げればいいというものではないというのは重々承知しておりますので、この診療の中での仕組み、そのあたりも踏まえて進めてまいりたいと考えております。

○三谷委員　そうすると、午前にやるか午後にやるかはともあれ、診療単価が上がれば、受けている患者の個人負担も増えるわけですか。

○長谷川庁長　それは保険の割合によって違いますが、その部分がやはり増えます。

○三谷委員　そうすると、かなり慎重にやっていただかないと、患者の負担の増加によって病院の医療収益を向上させるという考え方は少しおかしいのかなと、こう思っています。単なる産業だとか営利企業ならそれはそれでいいんでしょうけれども、病院というのはまた違うカテゴリーに属しているもんで、ここで言うように診療単価の向上で医療収益の増加を図るというこの文言はちょっと気に入らんな。

○長谷川庁長　委員からの御指摘を賜ったところなんでございますが、全体として収益も上げないかんというところで、赤字に至るわけにもいかない。そして、その後、患者数、多くの患者にお越しいただかねばならないという、そのどちらか何かを満たさなければいけない。両方勘案しながら進めてまいりたいと思います。

○三谷委員　間違っても注射を余計に１本打つとか、薬を余計に渡すとか、そういうことにつながらないように、ぜひお願いをしておきたいと思います。

○奥野委員長　ほかに。

○中嶋委員　ちょっとマニアックな質問になるかもしれませんが、キャッシュフローのことについてちょっとお伺いしたいんですけれども、監査委員事務局のほうも、概要版じゃなくて意見書のほうでも、流動比率ということで１年以内の短期的な支払い能力、これについては一応100％は超えているけれども、全国に比べるとかなり低いという数字が出ていたり、それからキャッシュフロー計算書を見ても、余りキャッシュフローとしてはよくはないという中で、一方で、資金不足比率については大丈夫よというようなところが出ておるんですが、病院経営をしていく上において、キャッシュフローについて、どこまで御配慮いただきながら経営されていらっしゃるのかというところについてだけ教えていただけませんでしょうか。

○長谷川庁長　キャッシュフローの考え方としては、もしお持ちであれば監査委員事務局の意見書の、３ページに内部留保資金の数字が出てございます。私どもは大体10億円程度の内部留保資金を持っておるところなんですが、私どもが検討しておりますのは、すぐに資金ショートをしてはいけない、どの程度の額が最低なければいけないかというのを、この４月以降も検討してまいりました。どういうときに資金ショートが起こるかというと、診療報酬が入ってこないケース、これは大災害か何かによって診療報酬が１カ月か２カ月か滞ったときに、私どもの職員あるいは納入先へのお支払いもせないかん、それを考えたときにどの程度の資金が要るかというのは、中で検討し、およそ２カ月分、９億円程度は手元に常に維持しておきたいなと思っております。現在10億円ちょっと超えておるところなんですけれども、例えば振興協会などの交付金とか、そのあたりは一般会計からいただいてそのまま流れるので、これはちょっと外して、実質的に給食とか職員の給与とかで支払わないけないお金を、診療報酬が来なくても、どうやって回したらいいか、２カ月ぐらい回すのに何ぼあったらいいか、これを考えたときには９億円程度は要るかなと、このように思いまして現在運営しておるところでございます。確かに委員御指摘のように、全国平均と比べれば低いのですが、およそ９億円あれば当座すぐに困難になるということはないと、このように思いながら運営しておるところでございます。

○中嶋委員　そういう見解に関して、監査委員事務局として数字の分析はいただいているんですが、特にそれに対するコメントがないんですけれども、今の病院事業庁長のお答えも踏まえて、監査委員事務局としてもこれは問題ない、大丈夫な水準だというふうなお考えだというふうに評価されていらっしゃるのかどうかだけ教えていただいてもよろしいですか。

○鈴木課長　ショートする分の資金については、先ほど病院事業庁長もおっしゃいましたように、そこで賄えるということでございますので、特にこれに対して意見は申し上げておりません。

○中嶋委員　ここはかなりマニアックなところなので、私も信じるしかないかなと思っていますし、累積欠損が多いというものの、それは会計上の計算の仕方の部分もあるし、すぐに取り立てをするような三重県でもないと思っていますので、そういう意味では、ここにある内部留保資金が10億円あれば何とか回るということを信じたいと思いますが、一般的に考えたときに、もう少し余裕があったほうがいいんじゃないかなという気はするので、今後キャッシュフローについても、配慮しながらの資金の財務運営というんですか、お願いしたいというふうに思います。

○奥野委員長　ほかに。

　　　　　　　　　　〔発言の声なし〕

○奥野委員長　なければ、これで本議案に対する質疑を終了いたします。
　　　　ウ　委員間討議　　　 なし
　　　　エ　討論　　　　　　     なし
　　　　オ　採決　　　　　　     認定第４号　　　挙手（全員）　　　認定

　３　委員間討議　　
　（１）執行部に処理経過の報告を求める事項　　なし
　　　　　　　　　　〔監査委員事務局　退室〕

第２　常任委員会（病院事業庁関係）
　１　所管事項の調査
　（１）指定管理者による志摩病院の運営状況について
　（２）指定管理者が行う公の施設の管理状況報告（平成28年度分）
　　　　ア　当局から資料に基づき説明（加太参事）
　　　　イ　質問

○奥野委員長　それでは、御質問がありましたらお願いをいたします。

○中嶋委員　指定管理に移行してから、本当に徐々にではありますけれども改善をされてきていて、志摩の市民の皆さんも一定の評価はすごくしていらっしゃいますし、本当に現場も努力いただいているということを高く評価したいと思いますので、引き続き、さらなる改善に向けて努力をいただきたいということをお願いしたいと思います。
　１点お聞かせいただきたいのが、８ページにございます施設、設備のことなんですけれども、外来棟については新しくしていただいているわけですけれども、一般病棟がかなり古い、今回の地域包括ケアのところもそういう意味ではかなり老朽化している、また、医療機器についてもこのようなコメントが地域医療振興協会からも出されておる中で、病院事業庁として計画的な施設、それから機器の更新等についての何からの投資計画というものをお持ちなのかどうかというのを教えていただけませんでしょうか。

○加太参事　まず、施設についてでございますが、建設から25年以上経過をしてきておる中で、雨漏り等の発生が頻発しておるというような状況も当然認識はしてございます。ただ、施設につきましては、建てかえの話も当然この先出てこようかと思いますが、この経済状況が厳しい、財政状況が厳しい中でございますので、建物の長寿命化という観点で毎年度ですが、計画的に修繕を行わさせていただいておるところでございます。
　医療機器につきましては、老朽化に伴う更新といったものも、協会と毎年度毎年度、優先順位をつけながら、計画的に更新をさせていただいている状況でございます。

○中嶋委員　実際現場を預かっている協会の観点と、実際お金を出さなきゃいけない病院事業庁の観点は若干違うところもあるのかもしれないですけれども、よく指定管理者とコミュニケーションをとっていただきながら、計画的な施設の更新についての考え方というものを常に共有しながら、医療現場に支障が起こらないような取組をぜひお願いしたいというふうにお願いしておきます。

○奥野委員長　ほかに。

○山本委員　５年を過ぎて、指定管理になって成果を上げているという報告をこの書面はしているんだと思います。ちょっと確認をしたいというか、５ページ、６ページのところで、６ページには平成22年度、23年度に直営していたときの一般会計の繰り入れの金額が出ており、24年度から28年度、県からの持ち出しが減っていって多いときから半分ぐらいになって、28年度は抑えることができて逆転したというふうな形に今持ってきてもらっていますよね。
　そんな中で、５ページの給与費のところは、先ほど説明がありましたけれども、分母から見れば若干少なくなったと。そういうようなこのからくりはどんなからくりですか。給与費はどのように、これを抑えられたか。医師の数も増えているし、やっている事業内容も、充実をして増やしてきているんだと思うんです。だから、ほかのところで増えているところもあると思うんです、事業の内容として。医師の確保もしてきていただいているんで、医師にかかわる費用が、平成23年度と比べれば減っているんですね、そこのところは、いろいろ規模も大きくしてきているのにどうなのかなと思って。

○長谷川庁長　まず、給与費の関係でございますけれども、職員数、確かに正規も増えてございます。先ほど申し上げました特例措置という話もありますので、給与水準がドクターは変わらないか、むしろ民間のほうが高いというのが一般的で、こちらもやはりそのような部分は多少ございます。看護師、それからコメディカルについては、やはり基礎ベースは私どもの県の基準よりも低いところにございます。
　もう一つ、職員の配置のところで、看護師を非常勤の方に来ていただく形で日勤帯を回されて、実際の夜勤が必要なところに正規雇用の方を回していただく、このような運用を協会は基本的にされているということがございます。その部分での給与費全体、ベースがちょっと違うというところがまず１点、それと委託費の関係で、県がやってきたところと、ちょっと今詳細な数字が手元にないんですけども、過去の記憶によりますと、委託費でかなり金額を下げたところがございました。それは、医事系の業務で言うならば、県は委託をしておりましたが、一部分を手元に引き戻す、これは協会が持っている専門の職員がおりましたので、そちらの職員の手元に持ってきて委託費を削ったとか、そのようなこともやはりしておったように記憶をしてございます。これは民間のノウハウを使われた部分で、私どもではない部分であったかと。ここはちょっとすぐに県ではまねができない部分であったかなとは思っております。そのような全体としての費用の圧縮をされている、これは事実あろうかと思っております。

○山本委員　それが民間力をここへ導入して、発言としては功を奏したということで、多様な契約の仕方というか働き方の中で賃金も、看護師については下がったかもしれないし、掃除の方とか、そういう方も含めて全体総合でということでいただいたわけです。それが実態として、今その働く方がどうなっているかというのはちょっと気になるところでありますけれども、詳しい委託費なんかも出るようでしたら、また資料をお願いしたいということで、これを直営でそのまましとったら、こんなことはできなかったんだと、指定管理にしたから、これができたからよかったんだというふうにも断言されるわけですね、直営ではこんなことはできなかったと。

○長谷川庁長　今、委員からは費用の面でおっしゃられていますけれども、まず大前提は医師不足で、内科の先生がいなくなって診療提供ができなくなってしまった、ここに最大の私どもの苦渋がございました。それが平成23年度のときが一番きついときでございまして、救急診療も全部停止しなきゃいけなくなった。そして外来診療も受けられなくなった。そのために地元の医師会に大変御協力をいただきまして、外来を、特に内科を全て受けていただいて、救急はできません、そのことを申し上げて、協会に来ていただいて内科系を増やしていただいて、まず救急を、全部じゃなかったですけれども復活した。これがまず必要であった最大の要素でございます。確かに費用のところはございますけれども、収益だけまず５ページでごらんいただきますと、医業収益が、指定管理移行直前が約25億円でございましたのが、平成28年度は32億9000万円、ほぼ33億円、これは７億6000万円ほど増えてございます。これは診療体制が回復したことによって、初めて成り立つものでございますので、この部分、ドクターを配置いただいた、特に内科系を配置いただいたというところは、やはり協会によって、私どもの選択として協会にお願いしたのがよかったと思っておる点でございます。
　費用のところは、確かに民間の部分を入れていただいて全体で圧縮されておるところでございます。これは民間として黒字を出さないかん、私どもが黒字に早くしてくれと言っていることもございますので、黒字に向かって努力をいただいておるところでございます。これらを含めて、県の全体で見ての赤字補塡も減ってくる、なおかつ一番大事なのが地元への医療提供ができるようになってきた、この２点を踏まえて私といたしましては、指定管理者制度導入がよかったと思っておるところでございます。

○山本委員　最後にします。医師確保ということが、県の中ではもうこれ以上難しいという中で、この道を歩まれた、かつての論議は聞いておりますので、それが成就してきているということで、今後さらなる、その手法として、細かなところで配慮はやっぱりしていただかなあかんことがあると思いますけれども、進めていただきたいと思います。まずは、丸。

○奥野委員長　ほかに。

　　　　　　　　　　〔「なし」の声あり〕

○奥野委員長　なお一層の努力と地域の人のために指定管理者のほうをよく見詰めて、あぐらをかかず、地域の人のためにやっていただきたいと思います。
　それでは、なければ、（１）の指定管理者による志摩病院の運営状況について及び（２）指定管理者が行う公の施設の管理状況報告（平成28年度分）の調査は終わります。

　（３）その他

○奥野委員長　最後に、これまで議論された調査項目以外で特にございましたら、御発言をお願いいたします。

○山本委員　よろしくお願いします。
　医療関係では、今、医療構想のことで病床再編というか、これが課題になっている。かかわっている病院事業庁としてはどのようなことを今お考えですか、見通しとか、そういう意味合いで。どんな困難があるのか。

○加藤副庁長　今お尋ねをいただきました地域医療構想の策定が一旦なされましたけれども、まだ今年度、保健医療計画の策定も進められておるところでございます。病院事業庁といたしましては、それぞれの地域の病院が、その保健医療計画や地域医療構想も踏まえてですけれども、その地域に求められる医療機能をいかにパフォーマンスよく提供していけるかということを第一に考えてやっていく必要があると考えております。
　そのために、先日も予算決算常任委員会におきまして未稼働病床のお尋ねもございましたけれども、そのあたりについては、今後この地域に必要な医療はどれだけあるかと、そのためには病院がどれだけの病床を含めた機能を持って対応していかないかんかと、常にそれを念頭に置いて対応していく必要があると考えておりまして、これからも保健医療計画の内容、それからそれぞれの地域の地域医療構想調整会議などの議論をよく注視していって、そうした地域に求められる医療を提供していけるような形で対応していく必要があると考えておるところでございます。

○山本委員　マネジメントシートなどで、今までの総括をしていただき、今後の目標も立てていただいている中で、１つ気になったのが、これまでは病床稼働率の書き方だったのが、入院の数という形でちょっと目標値が変わっているところがあったりしたと思うんです。稼働率という言葉じゃないような形で、病床利用の向上とかいう、パーセントじゃなくて、新しい、今後のところですけれども、そういうようなことも含めてですけれども、この一つ一つの病院からは、それぞれに御意見もいろいろ構想の中にはいただけると思うんですけれども、病院事業庁としても困ることは困ると、しっかりと地域の皆さんの意思を反映して言い届けていただくことが、今のお話ですけれども、必要だと思っています。経営及び再編の中では混乱をすることがあると思います。先取りもちょっとしていただいていますけれども、そういうことの中で御意見も、しっかりと言うべきことは言っていただきたいと思います。

○加藤副庁長　今、委員がおっしゃったことにつきましては、まさに地域医療構想調整会議の中で、未稼働病床がございました。一志病院は、まだ検討が進められておるという中で40床については保留ということで、志摩病院も、議論が始まった当初はまだ70床を超える未稼働病床が報告されておりましたけれども、地域包括ケア病棟を整備する中で徐々に回復してきたと。これからもまだまだ地域に求められる医療を提供していく中で、その部分は病院事業庁としては今後の診療機能の回復ということを第一にして、その病床の稼働、それから診療機能を回復させていくということをその会議の中でも主張していきたいと考えておるところでございます。

○奥野委員長　ほかにございませんか。

　　　　　　　　　　〔「なし」の声あり〕

○奥野委員長　なければ、これで所管事項の調査を終了いたします。

　２　委員間討議　　　                                      なし
　（１）所管事項調査に関する事項　　　　　　　      なし
　（２）執行部に処理経過の報告を求める事項　　 なし

〔閉会の宣言〕
三重県議会委員会条例第28条第１項の規定により記名押印する。
健康福祉病院常任委員長　
予算決算常任委員会健康福祉病院分科会委員長
奥野　英介