申請書等ダウンロードコーナー

目次

1. 食品衛生法関連
2. 給食施設関係（健康増進法）
3. 医療法関係
4. 医療等従事者免許申請
5. 結核・感染症関係
6. 肝炎治療医療費助成：（三重県ホームページへ）
7. 特定不妊治療費助成事業
8. 小児慢性特定疾病医療費助成：（三重県のホームページへ）
9. 特定疾患治療研究事業（難病医療費支援制度）：（三重県ホームページへ）
10. 原爆被爆者援護関係
11. 災害医療関係
12. ここに掲載されていないものについて

１．食品衛生法関連 

　１．イベントで飲食物を提供したい場合は【こちら】
　２．キッチンカー等の自動車による食品営業を始められる場合は【こちら】
　３．飲食店を新規開業する場合は【こちら】

　その他の様式については、三重県のホームページの【三重県電子申請・届出システム】をご利用ください。
 

２．給食施設関係（健康増進法） 

　１．健康増進法細則（平成16年三重県規則第４号）に基づく様式（三重県ホームページへ）
　　・給食施設の開設届、変更届、休止又は廃止届の様式
　　・運営状況の報告様式

３．医療法関係 

1. 医療法人設立申請等手続きについて（三重県ホームページへ）
2. 診療所開設許可申請書（様式03）　　　　　[WORD]　／　[PDF]
3. 診療所開設届（個人開設）（様式04-1）　　[WORD]　／　[PDF]
4. 診療所開設届（法人開設等）（様式04-2）　[WORD]　／　[PDF]
5. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項一部変更届（様式07-1）　　[WORD]　／　[PDF]
6. 病院（診療所又は助産所）届出事項変更届（様式07-2）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
7. 病院（診療所又は助産所）開設許可事項変更許可申請書（様式08）　[WORD]　／　[PDF]
8. 病院（診療所又は助産所）使用許可申請書（様式09）　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
9. 病院（診療所又は助産所）休止・再開届（様式10）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
10. 病院（診療所又は助産所）廃止届（様式11）　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
11. 病院（診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（様式12）　　　[WORD]　／　[PDF]
12. 医療法第27条使用許可に基づく使用前検査結果の届出書（様式13）　[WORD]　／　[PDF]
13. 兼任管理許可申請書（様式20）　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
14. 兼任管理解除（変更）届（様式21）　　　　[WORD]　／　[PDF]
15. 兼任管理継続届（様式22）　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
16. 死体解剖許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　／　[PDF]
17. 診療用エックス線装置備付届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
18. エックス線診療室放射線量率測定報告書　　[EXCEL]　／　[PDF]
19. 診療用エックス線装置廃止届　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
20. 診療用エックス線装置搭載車（移動式医療装置）備付届（兼廃止届）　　[EXCEL]　／　[PDF]

 

施術所

1. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届　　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
2. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務開始届　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
3. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所休止（廃止）届　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
4. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）出張施術業務休止（廃止）届　　[EXCEL]　／　[PDF]
5. あん摩マッサージ指圧師（はり師・きゅう師）施術所開設届出事項変更届　　　[EXCEL]　／　[PDF]
6. 柔道整復師施術所開設届　　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
7. 柔道整復師施術所休止（廃止）届　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
8. 柔道整復師施術所開設届出事項変更届　　[EXCEL]　／　[PDF]

病院立入検査に関する提出書類等について

  病院立入検査において、事前に提出していただく書類については、下記よりダウンロードのうえ作成いただきますようお願いします。
　※概ね検査日の２週間前までに、所定の方法にて提出してください。
　※参考資料も同時にダウンロードのうえ、内容をご確認ください。
　（一括ダウンロードはこちら←ここをクリック）

〇立入検査の実施について
　（通知）令和6年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について
　　　　（令和6年5月31日医政発第0531第7号）
　（別添）医療法第２５条第１項の規定に基づく立入検査要綱（令和6年5月）

〇事前提出書類関係
　１．ア）第１表施設表…【事前提出】
　　　１－２【参考】第１表（施設表）作成要領　R６.５版
　　　１－３（別紙）常勤医師等の取扱いについて
　２．イ）医療従事者名簿（R6）…【事前提出】
　３．ウ）患者数調、調剤数及び外来処方箋数調（R6）…【事前提出】
　４．医療従事者充足状況計算表（R6）

〇当日確認書類関係
　５．令和６年度版「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」及び「医療機関における
　　　サイバーセキュリティ対策チェックリスト マニュアル～医療機関・事業者向け～」 について
　　　（医政参発0513第６号）
　　　５－２（別添１）令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト
　　　　　　　　　　（及びチェックリスト３-(１)「連絡体制図」）…【当日確認】
　　　５－３（別添２）令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル
　６．（参考）「サイバー攻撃を想定した事業継続計画（BCP）策定の確認表」について（事務連絡）
　　　６－２　BCP策定の確認表
　　　６－３　BCP策定の手引
　　　６－４　医療情報システム部門　事業継続計画（BCP)　ひな型
 
　　　※５及び６については、厚生労働省ホームページ（下記）を参照してください。
　　　　【厚生労働省ホームページ】
　　　　　　https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275_00006.html
 
　７．「医師の働き方改革」に係る資料（任意様式）
　　　直近１年間における下記の内容（７－１～４）について、当日確認します。
　　　７－１　直近1年間における月別の時間外・休日労働時間数が100時間以上及び155時間超となった
　　　　　　　医師の一覧（対象年月、氏名、診療科、時間外・休日労働時間数、特定対象医師（特定臨床
　　　　　　　研修医を含む）か否か、が記載されていること）
　　　　　　　※特定対象医師（特定臨床研修医）：1年について時間外・休日労働時間が960時間を超える
　　　　　　　　ことが見込まれる医師（臨床研修医）
　　　７－２　面接指導対象医師に対し、面接指導実施医師が実施した面接の内容について記載された記録
　　　７－３　面接指導対象医師に対し、面接指導実施医師の意見に基づく措置内容について、措置の要否や
　　　　　　　措置の内容について記載された記録
　　　７－４　直近１年間における月別の時間外・休日労働時間数が155時間超となった医師に対し、労働
　　　　　　　時間短縮のための必要な措置の内容について記載された記録

５．結核・感染症関係 　

  2．感染症患者医療費公費負担申請書　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  3．感染症法第37条（入院患者の医療）申請書添付　
　　【世帯構成並びに所得税額申告書】　　　　 [EXCEL]　／　[PDF]
  4．感染症法第37条関係（結核患者の医療）申請書添付
     【診断書】                                           　[EXCEL]　／　[PDF]
  5．患者票等記載事項変更届出書　　　　　　　[EXCEL]　／　[PDF]
  6．結核患者転帰届出票　　　　　　　　　　　[WORD]　／　[PDF]
  7．結核患者化学療法（終了・中断）届出票　　[EXCEL]　／　[PDF] 
  8．結核患者（入院・退院）届出票　　　　　   [EXCEL]　／　[PDF]
  9.  結核指定医療機関指定申請書                     [WORD]　／　[PDF]
 10. 結核指定医療機関辞退届　　　　　　　   　[WORD]　／　[PDF]
 11. 結核指定医療機関変更届　　　　　　　   　[WORD]　／　[PDF] 

 三重県感染症情報センターのホームページをご覧ください。

　

７．特定不妊治療費助成事業 　【手続情報】 

1. 特定不妊治療費助成事業申請書　　　　　［WORD］　／　［PDF］　／　[記入例]
2. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書　　［WORD］　／　［PDF］

１０．原爆被爆者援護関係 　

（１）健康診断・がん検診・精密検診請求書及び内訳書　［EXCEL］　／　［PDF］

（２）一般疾病医療機関関係
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.申請書（老健用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　6.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］

（３）認定疾病指定医療機関関係　
　　　1.申請書（病院・診療所用）　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　2.申請書（薬局用）　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　3.申請書（訪問看護用）　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　4.医師略歴記載例　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　5.設備記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］
　　　6.薬局等構造設備規則　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［PDF］
　　　7.変更届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
　　　8.辞退申出書　　　　　　　　　　　　　　　　　［WORD］　／　［PDF］
 

１１．災害医療関係

災害時の「報告様式」　※〔診療所・薬局〕から〔事務局〕へ状況を連絡します

• 桑名医師会　　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• いなべ医師会　　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 桑員歯科医師会　災害時状況連絡票　　［EXCEL］　／　［PDF］
• 薬局被害等調査・報告書　　　　　　　［EXCEL］　／　［PDF］

令和６年度　災害医療に関する情報伝達訓練　資料

   令和６年度　災害医療に関する情報伝達訓練は、１１月１２日（火）に実施しました。
 

• 桑名医師会　　　（診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• いなべ医師会      （診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）                  [ＰＤＦ]
• 桑員歯科医師会　（診療所）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書）                  [ＰＤＦ]
• 桑名地区薬剤師会（薬　局）　　訓練マニュアル（実施要領・状況連絡票・報告書） 　　　　　  [ＰＤＦ]
• ＥＭＩＳ医療機関（病院等）　　訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• 海南病院　　　　　　　　　　　訓練マニュアル（マニュアル・確認手順・報告書）　　　　　　[ＰＤＦ]
• ※ＥＭＩＳ操作マニュアルは、ＥＭＩＳシステムよりダウンロードしてください。

＜参加機関共通＞

• 訓練実施要領　　　　　　　　　　　［ＰＤＦ］
• 訓練参加予定者・イメージ図　　　　［ＰＤＦ］
• 訓練被害想定　　　　　　　　　　　［ＰＤＦ］

  

平成29年11月14日（火）［平成29年度災害医療に関する情報伝達訓練］撮影記録

　桑名保健所（三重県桑名地方災害対策部　保健医療対策班）における訓練の様子をご覧いただけます
　　【訓練撮影記録（編集済：9分20秒）】[MP4形式]　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※サイズが大きいため、再生までに時間がかかる場合があります※
 

平成22年‐24年度の取組について＜報告書＞＜平成24年度版訓練マニュアル＞　

• 「桑員地域における災害医療対策検討報告書（平成22年‐24年度の取組）」

　　　　報告書全文［PDF］　

１２．ここに掲載されていないものについて 　

• お手数ですが、三重県のホームページの【三重県電子申請・届出システム】のページで検索くださるようお願いします。