三重県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

※　こちらは、妊孕性温存療法（凍結に係る治療）への助成に関するページです。
　　令和４年度から開始した「温存後生殖補助医療」への助成については、こちらのページをご覧ください。　
 

がん患者妊孕性温存治療を受けられた方に対し、治療費の一部を助成します。

• 妊孕性温存治療とは
• 助成を受けることができる方
• 助成の対象となる原疾患
• 助成の対象となる費用及び助成上限額
• 助成回数
• 指定医療機関
• 申請書類
• 申請期限
• 申請方法
• 申請先
• お問い合わせ先
• 要領及びリーフレット

　　　　　

妊孕性温存治療とは

　　小児及び思春期・若年（AYA世代）でがんと診断された方が、がん治療により生殖機能が低下又は失うおそれがあると
　医師に診断された場合、がん治療前に将来の妊娠のために、精子、卵子、胚（受精卵）、卵巣組織を採取し、凍結保存する
　治療です。
　　　　　

助成を受けることができる方

 以下の条件を全て満たす方が対象です。

• 助成の申請時点で、三重県内に住所のある方
• 凍結保存を行った時点の年齢が４３歳未満の方
• 胚（凍結）に係る治療の場合、法律上の婚姻または事実上の婚姻関係にある夫婦のうち女性の方
• 下記「助成の対象となる原疾患」の治療を受ける方
• 妊孕性温存療法の実施医療機関として指定を受けた医療機関（指定医療機関）で温存治療を受けた方
• 指定医療機関から妊孕性温存治療を受けること及び研究へ臨床情報等を提供することについての説明を受け、同意された方
  　

助成の対象となる原疾患

　以下のいずれかの原疾患の治療を受ける方を対象とします。

•  「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に
    示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療　
•  長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患
　　乳がん（ホルモン療法）　等
•  造血幹細胞移植が実施される非がん疾患
　　再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天性代謝異常症、
　　サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症　等
•  アルキル化剤が投与される非がん疾患
　　全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病　等
 

助成の対象となる費用及び助成上限額

　助成の対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外の費用（※１・２）です。

（※１）治療に直接関係のない入院室料（差額ベッド代等）、食事等療養費、文書料等の費用及び凍結保存に維持に係る費用は対象外とします。
（※２）治療費について、特定不妊治療費助成事業その他の助成を受けている場合は、助成対象外とします。

　なお、助成額は妊孕性温存治療の方法ごとに下記の額を上限とします。

対象となる治療	１回あたりの助成上限額
胚（受精卵）凍結に係る治療	３５万円
未受精卵子凍結に係る治療	（※３）２５万円
卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）	４０万円
精子凍結に係る治療	（※３）３万円
精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	３５万円

  （※３）三重県独自の上乗せ助成による助成額を含みます。
  

助成回数

　対象者一人につき、通算２回を限度とします。
　なお、三重県以外の都道府県が実施する小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業による助成を含めて通算することとします。
 

指定医療機関

　本事業による助成の対象となる妊孕性温存治療を実施することのできる医療機関は、三重県が指定を行います。（※１・２）

•  三重県内の指定医療機関（令和５年５月現在）

名称	所在地
三重大学医学部附属病院	津市江戸橋２丁目１７４

（※１）他の都道府県が指定した医療機関で治療を実施した場合も、助成の対象となります。県外の医療機関の指定
　状況は、所在地の各都道府県のウェブサイト等をご確認ください。
（※２）精子の凍結に係る治療については、がん治療主治医から紹介を受けた医療機関で行ったものも三重県による
　単独助成事業の対象となる場合があります。詳しくはこちら。
　  

申請書類

　申請に必要な書類は次のとおりです。

１．三重県小児・AYA世代のがん患者当の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（様式第１－１号）
　　　→　申請者の方がご記入いただく書類です。
２．三重県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）
　　（様式第１－２号）
　　　→　妊孕性温存治療を実施する医療機関（指定医療機関）が証明する書類です。
３．三重県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書
　　（妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関）（様式第１－３号）　※以下に該当する場合のみ
　　　→　一連の治療の一部が指定医療機関以外で実施され、様式第１－２号にその記載がない場合に、当該医療機関が
　　　　証明する書類です。
４．三重県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）
　　（様式第１－４号）
　　　→　がん等の原疾患を治療する医療機関が証明する書類です。
５．妊孕性温存治療に要した費用の額がわかる医療機関の領収書
　　　→　原本を添付してください。
６．申請時に三重県内に住所を有していることが確認できる書類（住民票 等）
　　　→　住民票については、マイナンバーの記載がなく、発行から３か月以内のものを添付してください。
７．夫婦であることを証明できる書類（戸籍抄本、事実婚関係に関する申立書 等）　※胚（受精卵）凍結の場合のみ
　　　→　事実婚の場合は、下に掲載の様式例を参考に、申立書を作成のうえ添付してください。