提出書類・様式一覧表（ワード版）
| 区 分 | 提 出 書 類 | ||
| 病院・ 診療所 | 指定申請 | 共 通 | （第14号様式） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院・診療所） |
| （様式１－２） 経歴書（主として担当する医師・歯科医師） | |||
| （様式１－３） 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要 | |||
| （様式１－４） 研究内容に関する証明書（主として担当する医師・歯科医師） | |||
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 医師・歯科医師免許証（写し） | |||
| 保険医療機関指定通知書（写し） | |||
| ※ 腎臓・小腸・肝臓に関する医療については、それぞれ次に掲げる書類を追加すること | |||
| 腎臓に関する医療 | （様式１－５） 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| 小腸に関する医療 | （様式１－６） 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| （様式１－７） 中心静脈栄養法等症例一覧表（主として担当する医師） | |||
| 肝臓に関する医療 | （様式１－８） 肝臓移植等に関する臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| 医師の変更 | 共通 | （様式２） 主として担当する医師・歯科医師の変更届（病院・診療所） | |
| （様式１－２） 経歴書（主として担当する医師・歯科医師） | |||
| （様式１－４） 研究内容に関する証明書（主として担当する医師・歯科医師） | |||
| 医師・歯科医師免許証（写し） | |||
| ※ 腎臓・小腸・肝臓に関する医療については、それぞれ次に掲げる書類を追加すること | |||
| 腎臓に関する医療 | （様式１－５） 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| 小腸に関する医療 | （様式１－６） 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| （様式１－７） 中心静脈栄養法等症例一覧表（主として担当する医師） | |||
| 肝臓に関する医療 | （様式１－８） 肝臓移植等に関する臨床実績証明書（主として担当する医師） | ||
| 更新申請 | 共 通 | （様式９）指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院・診療所） | |
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 自己点検表(病院・診療所） | |||
| 薬局 | 指定申請 | （第16号様式） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局） | |
| （様式３－２） 経歴書（管理薬剤師） | |||
| （様式３－３） 調剤のために必要な設備及び施設の概要 | |||
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 薬剤師免許証（写し） | |||
| 保険薬局指定通知書（写し） | |||
| 建物平面図（見取り図） | |||
| 写真（身体障がい者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できるもの。 入り口、待合室、受付カウンター等患者が移動する部分の構造（段差の有無、スペース等）が確認できるもの） |
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| 管理薬剤師の変更 | （様式４） 管理薬剤師の変更届（薬局） | ||
| （様式３－２） 経歴書（管理薬剤師） | |||
| 薬剤師免許証（写し） | |||
| 更新申請 | （様式１０） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局） | ||
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 自己点検表(薬局） | |||
| 訪問看 護 | 指定申請 | （第18号様式） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（指定訪問看護事業者等） | |
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 保健師・看護師・理学療法士・作業療法士免許証（写し） | |||
| 指定訪問看護事業者等指定通知（写し） | |||
| 更新申請 | （様式１１） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業所等） | ||
| （様式１２） 誓約書 | |||
| 自己点検表(訪問看護ステーション） | |||
| 共通 | 指定申請書記載事項の変更 | （様式６） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書記載事項変更届 | |
| 業務の休止・廃止・再開 | （様式７） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）業務休止・廃止・再開届 | ||
| 指定自立支援医療機関の指定辞退 | （様式８） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定辞退届 | ||
