三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について

　Ｂ型肝炎ウイルス又はＣ型肝炎ウイルスを原因とする肝がんや重度肝硬変は、慢性肝炎、肝硬変を
経て進行するため、多くの患者は長期間にわたる療養により経済的な負担が大きくなります。
　このことから、肝がんや重度肝硬変の治療の研究を促進するとともに、患者の経済的負担を軽減す
るため、肝がんや重度肝硬変の入院治療又は通院治療に係る医療費を助成します。（通院医療に係
る医療費の助成は令和３年４月１日から実施。）

お知らせ
○令和６年４月１日から、肝がん・重度肝硬変の入院治療又は肝がんの通院治療に係る医療費が過去２年間で２月以上高額療養費算定基準額を超えた場合に、高額療養費算定基準額を超えた２月目以降の医療費について、助成対象となりました。
〇令和５年４月１日から、通院治療による「粒子線治療」に係る医療費が助成対象となりました。
〇令和４年１０月１日から、７５歳以上の方で一定以上の所得がある方は医療費の窓口負担割合が２割になります。肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業については、２割負担への変更により影響が大きい外来患者について、施行後３年間、１割負担の場合と比べたときの１か月当たりの負担増を、最大でも３，０００円に抑える配慮措置が適用されます。詳細については、こちらをご確認ください。

本事業に協力いただける医療機関（指定医療機関）を募集します！
 

ホームページの内容

　制度の概要
　　制度の対象となる方について
　　助成対象医療
　　助成を受ける方法について

　手続きの方法について
　　手続きの流れ
　　申請書類
　　（１）70歳未満の方
　　（２）70歳以上75歳未満の方
　　（３）75歳以上の方
　　申請書類の提出先
　　認定審査中に入院医療費を立て替えられた場合

　認定以降のことについて
　　変更の手続きについて
　　更新の手続きについて

　指定医療機関について
　各種様式

制度の概要

制度の対象となる方について

次の項目をすべて満たす方が対象となります。
（１）三重県内に住所を有する方
（２）各種医療保険のいずれかに加入している方
（３）Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスに起因する肝がんまたは重度肝硬変と診断され、指定医療機関に
　　　おいて入院治療又は通院治療を受けている方
　　　⇒ 肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）の診断・認定基準
（４）下表の年齢区分に応じて、それぞれの階層区分に該当する方  

年 齢 区 分	階 　　　層　　　 区　 　　分
70歳未満	医療保険者（介護保険法（平成９年法律第１２３号）第７条第７項に規定する医療保険者をいう。以下同じ。）が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分が「エ」又は「オ」に該当する者
70歳以上 75歳未満	医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が２割とされている者
75歳以上※	後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が１割又は２割とされている者

　※　65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、後期高齢者医療被保険者証の
         一部負担金の割合が１割又は２割とされている者を含む。
（５）厚生労働省の治療研究への協力に同意し、「臨床調査個人票及び同意書（様式２）」を提出した方
　　　→肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業へ参加される方へ（治療研究についての説明）
（６）助成を受けようとする月以前の24月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入院治療又
　　　は通院治療（どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるもの）を受けた月数が既に１
　　　月以上ある方

助成対象医療　

　Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療で、保険適用となっている
　もの（当該医療と無関係な医療は含まない）。

助成を受ける方法について

　助成を受けるためには三重県の交付する「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」（以下
「参加者証」という。）の交付を受けたうえで、助成を受けるための条件を満たす必要があります。
　交付申請は、必要な書類をそろえてお住まいの地域を所管する保健所へ提出してください。

〇助成を受けるための条件
（１）B型・C型肝炎ウイルスが原因の肝がん・重度肝硬変と診断され、入院治療又は通院治療を受けて
　　　おり、年収約３７０万円以下であることなどが条件となります。入院又は通院されたら、まずお
　　　住まいの地域を所管する保健所又は、医療機関の窓口などにお問い合わせください。また、医療
　　　費の助成を受ける際に必要となる「三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（様
　　　式６－１）」（以下「医療記録票」という。）を指定医療機関に記載してもらってください。
　　　※通院治療は「分子標的薬を用いた化学療法」、「肝動注化学療法」及び「粒子線治療」に係る
　　　　医療費が対象です。
（２）肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療による医療費の自己負担額が高額療養費の基準額を
　　　超える必要があります。
（３）条件（１）（２）を満たした月が、過去２４月で１月となった場合、指定医療機関（入院又は通
　　　院している医療機関が、指定医療機関に指定されていない場合は、お住まいの地域を所管する保
　　　健所に相談してください。）に「臨床調査個人票」を記載してもらい、「医療記録票」の写し等
　　　を添付し、三重県知事に「参加者証」の交付を申請してください。
（４）条件（１）～（３）を満たしたうえで、過去２４月で２月目以降となる高額療養費の基準額を超
　　　える入院医療又は通院医療を指定医療機関で受けた場合、医療費の助成を受けることができます。

　〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の実務上の取り扱い
　〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱
 

手続きの方法について

手続きの流れ

（１）肝がん・重度肝硬変の入院治療又は通院治療を始める際に指定医療機関から当事業の説明を受けていた
　　　だき、「医療記録票」を受け取ってください。
（２）医療機関で、「医療記録票」に必要事項の記載をしていただいてください。
　　　※再治療時には、お持ちの「医療記録票」に続けて記載をしていただいてください。
　　　※指定医療機関以外の保険医療機関又は保険薬局を受診した場合は、代替として「三重県肝がん・重度
　　　　肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用）（様式６－
　　　　２）」を記載していただいてください。
（３）当事業への交付申請が可能になったら、指定医療機関との相談の上、必要書類をそろえてお住まい
　　　の地域を所管する保健所へ提出してください。
（４）認定基準を満たしている方は、県から「参加者証」を発行します。

申請書類

　ご年齢によって提出いただく書類が異なります。よく確認の上ご準備ください。
　ご準備いただいた書類はお住まいの地域を所管する保健所へ提出してください。

（１）７０歳未満の方　

　①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（新規・更新）交付申請書（様式１）
　②臨床調査個人票及び同意書（様式２）
　③申請者の氏名が記載された医療保険の被保険者証の写し
　④『限度額適用認定証』または『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
　　・適用区分が「エ」または「オ」の方が助成対象です。
　⑤『申請者の住民票』の写し
　　・申請前３か月以内に発行されたもの
　⑥「医療記録票（様式６－１）」の写し並びに領収書及び診療明細書
　　・助成を受けようとする月以前の24月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入院
　　　関係医療又は通院関係医療（どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるもの）を
　　　受けた月数が既に１月以上あることが記録されている必要があります。　
　⑦保険者照会に係る同意書（様式１０）
　⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
　　※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

（２）７０歳以上７５歳未満の方

　①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（新規・更新）交付申請書（様式１）
　②臨床調査個人票及び同意書（様式２）
　③申請者の氏名が記載された以下の２つの写し（両方必要です）
　　『医療保険の被保険者証』と『高齢受給者証』の写し
　④『限度額適用認定証』又は『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
　　※所得区分が「一般」の方はこれらが発行されません。代わりに『申請者及び世帯全員の
　　住民税課税・非課税証明書類』を提出してください。
　⑤「申請者の住民票の写し」
　　※ただし、所得区分が一般に当たる者は、『申請者及び申請者と同一の世帯に属するすべて
　　　の者について記載のある住民票』の写しを提出してください。
　　・申請前３か月以内に発行されたもの
　⑥「医療記録票（様式６－１）」の写し並びに領収書及び診療明細書
　　・助成を受けようとする月以前の24月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入
　　　院関係医療又は通院関係医療（どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるも
　　　の）を受けた月数が既に１月以上あることが記録されている必要があります。　
　⑦保険者照会に係る同意書（様式１０）
　⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
　　※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

（３）７５歳以上の方

　①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（新規・更新）交付申請書（様式１）
　②臨床調査個人票及び同意書（様式２）
　③申請者の氏名が記載された『後期高齢者医療被保険者証』の写し
　④『限度額適用認定証』又は『限度額適用・標準負担額減額認定証』の写し
　　※所得区分が「一般」の方はこれらが発行されません。代わりに　『申請者及び世帯全員の
　　　住民税課税・非課税証明書類』を提出してください。
　⑤「申請者の住民票の写し」
　　※ただし、所得区分が一般に当たる者は、『申請者及び申請者と同一の世帯に属するすべて
　　　の者について記載のある住民票』の写しを提出してください。
　　・申請前３か月以内に発行されたもの
　⑥「医療記録票（様式６－１）」の写し並びに領収書及び診療明細書
　　・助成を受けようとする月以前の24月以内に保険医療機関において肝がん・重度肝硬変の入
　　　院関係医療又は通院関係医療（どちらかの一部負担額が高額療養費算定基準額を超えるも
　　　の）を受けた月数が既に１月以上あることが記録されている必要があります。　
　⑦保険者照会に係る同意書（様式１０）
　⑧「肝炎治療自己負担限度月額管理表」
　　※肝炎受給者証の交付を受けた者のみ。

申請書類の提出先

書類の申請先は、お住まいの住所地により下記のとおりになっています。
 

• お問合せについても、各保健所または健康推進課までお願いします。

　※１申請書類等の書類受付のみ。制度についてのお問い合わせや参加者証の発行等は桑名保健所で行います。

認定審査中に医療費を立て替えられた場合

　申請日から結果が出るまで１か月～数か月かかります。認定された場合は「参加者証」を交付し、不認定
の場合は「三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証交付不承認通知書」を送付します。
　「参加者証」がお手元に届くまでの間に、医療費を立て替えた場合等は、認定後に還付請求することがで
きます。請求に必要な書類は下記のとおりです。

①三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業償還払い請求書（様式７）
②被保険者証、高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証の写し
③請求者の参加者証の写し
④請求者の医療記録票の写し
⑤償還請求の対象月において受診したすべての医療機関、保険薬局が発行した領収書
⑥振込先の口座番号等が確認できる資料（キャッシュカードの写し等）
・請求者、参加者氏名、口座名義人氏名はすべて請求者本人名で記入してください。
※患者が未成年の場合：請求書の様式にある請求者を二重線で訂正し、親権者と記入します。未成年者であっ
　ても有職者である場合は訂正する必要はありません。
※申請書にある振込口座の名義人は、参加者と同じにしてください。なお、参加者の口座以外に振込を希望さ
　れる場合は委任状が必要です。
※患者本人が死亡した後の医療費の請求は（受取人変更届、申立書、委任届）を使用してください。

 認定以降のことについて

変更の手続きについて

住所、氏名、加入している医療保険や適用区分など、参加者証の記載内容に変更があった場合は、速やかに保健所へ届け出てください。

変更の種類	必要書類	補足事項
住所の変更	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証 　記載事項変更届（様式１２） ○「参加者証」 ○住民票	合併に伴う住所変更は、届出の必要はありません。 １４日以内に変更の手続きを行ってください。
氏名の変更	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証 　記載事項変更届（様式１２） ○「参加者証」 ○変更後の免許証や住民票等氏名が確認できるもの	１４日以内に変更の手続きを行ってください。
保険証の変更	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証 　記載事項変更届（様式１２） ○「参加者証」 〇被保険者証（又は高齢受給者証、後期高齢者医療被保 　険者証） 〇限度額適用認定証 ※所得区分が「一般」の方は申請者及び申請者と同一保 　険に加入している方全員分の住民税課税・非課税証明 　書類 〇保険者照会に係る同意書（様式１０）	１４日以内に変更の手続きを行ってください。
参加者証の再発行	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証 　再交付申請書（様式１３） ○「参加者証」※汚損、破損の場合
県外で参加者証の交付後に 三重県へ転入	新規申請と同じ書類をご準備ください。 ※臨床調査個人票及び同意書（様式２）は転入前の 　「参加者証」の原本の提出があれば省略可
認定の取り消し （研究に参加することの同意を撤回したい場合等）	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了 　申請書（様式４） ○「参加者証」
参加者資格の喪失 （治癒、治療の中止、階層区分の変更等）	○三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証 　返還届（様式１４） ○「参加者証」
償還払いを行う場合	上記「認定審査中に医療費を立て替えられた場合」参照	通院治療に係る医療費助成については、全て償還払い請求をしていただきます。

更新の手続きについて

「参加者証」の有効期間は発行した月の初日から１年間です。有効期間以降も引き続き医療費の助成を
希望される場合は、更新手続きが必要です。
・更新申請は、助成期間の満了月の３月前から行うことができます。
・申請書類は、このページ上部の「申請書類」の欄に記載している書類と同様です。
　（ただし、治療内容に大きな変更がない場合は「臨床調査個人票及び同意書」及び「限度額適用認定証」
　の提出は必要ありません）
・更新時期に通知は行いませんので、更新の必要な方は期間満了前までに手続きを行ってください。
　※詳細はお住まいの地域を所管する保健所にお問い合わせください。

〇参加者証交付後に必要な手続きについて

 指定医療機関について

　当事業の助成を受けられる医療機関は、三重県の指定した医療機関のみとなります。（指定医療機関に指定されていない医療機関で受療した際の医療費については、医療費助成の対象になりません。）
　医療機関関係者の方へ

　指定医療機関一覧

各種様式

〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（新規・更新）交付申請書（様式１）
　[Word] [PDF]
〇臨床調査個人票及び同意書（様式２）[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書（様式４）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（様式６－１）[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関以外の保険医療機関・
　保険薬局用）（様式６－２）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業償還払い請求書（様式７）[Word] [PDF]
〇保険者照会に係る同意書（様式１０）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証記載事項変更届（様式１２）[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証再交付申請書（様式１３）[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証返還届（様式１４）[Excel] [PDF]

参考資料

【医療機関の皆様へ】
〇医療機関向けマニュアル
〇医療機関向けマニュアル【資料集】