行う入院治療又は通院治療に係る医療費が助成されます。また、本事業における臨床調査個人票の作成
や、三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（様式６－１）（以下「医療記録票」とい
う。）の記載を行うことができるのは指定医療機関のみです。
※難病医療費助成制度における指定医療機関や肝疾患専門医療機関とは異なる、本事業独自の指定医療
機関制度です。
※指定医療機関以外の保険医療機関又は保険薬局を受診した場合は、代替として「三重県肝がん・重度
肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用）（様式６－２）
」を記載していただいてください。
指定医療機関の要件等
以下の(１)から(６)を満たすことが要件となります。（１）実務上の取扱い別添３に定める医療を行うことができる施設である。（実務上の取り扱い別添１～４）
（２）肝がん・重度肝硬変患者がいる場合、本事業についての説明と「医療記録票」の交付を行うことが
できる。
（３）「医療記録票」の記載を行うことができる。
（４）患者から依頼があった場合には、肝がん・重度肝硬変入院医療に従事している医師が臨床調査個人
票を作成し、交付することができる。
（５）本事業の対象となる入院治療又は通院治療が行われた場合に、公費負担医療の請求医療機関として
公費の請求を行うことができる。
（６）その他、指定医療機関として本事業に協力することができる。
指定医療機関の申請手続き
・指定医療機関の指定を受けようとする医療機関は、指定を受けようとする月の末日までに三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書（様式８）を三重県医療保健部健康推進課に提出し
てください。
・指定日は、原則として申請を受理した日の属する月の初日とします。
・三重県知事による指定を受けた医療機関には、三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関
指定通知書が三重県から送付されます。
・指定医療機関については、一覧にとりまとめ三重県ホームページで公表するとともに、厚生労働大臣に報
告します。
・また、指定医療機関一覧は、国立国際医療研究センター肝炎情報センターが運用する「肝炎医療ナビゲー
ションシステム」においても公表されます。
・三重県から指定を受けた指定医療機関は、県外の患者が入院及び通院した場合であっても、医療記録票の
交付及び記載、臨床調査個人票等の作成、公費の取扱いが可能です。
〇三重県指定医療機関一覧
【申請・届出先及びお問い合わせ先】
〒514-8570 津市広明町13番地
三重県医療保健部健康推進課
TEL 059-224-2334 FAX 059-224-2340
指定医療機関の指定内容の変更・辞退の手続き
・指定医療機関の名称、所在地、役員の職氏名（法人開設の場合）等に変更があった場合は、「三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関変更届 （様式１６）」を提出してください。
・三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業における指定医療機関の指定を辞退する場合は、「三重
県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関辞退届（様式１７）」を提出してください。
※指定を辞退しようとするときは、辞退の日の30日前までに辞退届を提出してください。
各種様式
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証（新規・更新）交付申請書（様式１）[Word] [PDF]〇臨床調査個人票及び同意書（様式２）[Excel][PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（様式６－１）[Excel] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用）
（様式６－２）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書（様式８）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関変更届 （様式１６）[Word] [PDF]
〇三重県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関辞退届（様式１７）[Word] [PDF]）
参考資料
〇医療機関向けマニュアル〇医療機関向けマニュアル【資料集】
