特定粉じん排出等作業実施届出書

令和４年４月１日
大気・水環境課

　石綿等を使用している建築物等の多くは、建設され始めてから相当の年月が経過しており、今後その建て替えのための解体等が増加することが予想されます。
　このため、大気汚染防止法では石綿の飛散防止のための作業基準が定められており、特定建築材料を使用している建築物等を解体、改造又は補修する作業を規制しています。
　これらの作業のうち届出対象特定工事を行う場合、届出が必要になります（大気汚染防止法第18条の17）。

特定粉じん排出等作業実施届出書について

届出対象

届出の対象となる工事

○届出対象特定工事（法第１８条の１７） 　特定工事のうち、特定粉じんを多量に発生し、又は飛散させる原因となる特定建築材料として政令で定めるもの（吹付け石綿並びに石綿を含有する断熱材、保温材及び耐火被覆材）に係る特定粉じん等排出作業※を行うもの ※　特定粉じん排出等作業（法第２条第１１項） 　特定建築材料が使用されている建築物等を解体し、改造し、又は補修する作業のうち、その作業の場所から排出され、又は飛散する特定粉じんが大気の汚染の原因となるとなるもので以下のもの ・ 特定建築材料が使用されている建築物等を解体する作業 ・ 特定建築材料が使用されている建築物等を改造し、又は補修する作業

特定建築材料の具体例

特定建築材料の種類	建築材料の具体例
吹付け石綿	①吹付け石綿　②石綿含有吹付けロックウール（乾式・湿式）　 ③石綿含有バーミキュライト（ひる石）吹付け材※　④石綿含有パーライト吹付け材※ ※　石綿含有仕上塗材のうち、その性質が「吹付け石綿」と類似している石綿含有吹付けパーライト、石綿含有吹付けバーミキュライト（ひる石）等については、「吹付け石綿」として取り扱います。
石綿を含有する断熱材 （吹付け石綿を除く。）	①屋根用折版裏断熱材　②煙突用断熱材
石綿を含有する保温材 （吹付け石綿を除く。）	①石綿保温材　②石綿含有けいそう土保温材　③石綿含有パーライト保温材　④石綿含有けい酸カルシウム保温材　⑤石綿含有ひる石保温材　⑥石綿含有水練り保温材
石綿を含有する耐火被覆材 （吹付け石綿を除く。）	①石綿含有耐火被覆板　②石綿含有けい酸カルシウム板第二種　 ③石綿含有耐火被覆塗り材

※　なお、特定建築材料のうち、石綿含有形成板等（石綿を含有する成形板、セメント管、押出成形品等）や石綿を含有する仕上塗材（日本産業規格（JIS）A6909に規定する建築物等の内外装仕上げに用いられる建築用仕上塗材）に係る特定工事は、事前調査、作業基準の遵守義務や特定粉じん排出等作業の結果の報告等の対象ですが、届出の対象外です。

届出義務者

工事の発注者又は自主施工者
 

届出期限

作業開始日の１４日前まで
 

届出部数

２部（正・副）
 

届出様式

様式第３の５（PDF:165KB）

様式第３の５（WORD:27KB）

様式第３の５（EXCEL:18KB）
 

添付書類

〇特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要、配置図及び付近の状況
〇特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要
〇特定工事の元請業者又は自主施工者の現場責任者の氏名及び連絡場所（届出書に記載する場合は不要）
〇下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所（届出書に記載する場合は不要）
〇吹付け石綿又は石綿を含有する断熱材、保温材若しくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図
〇作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図（主要寸法、隔離された作業場の容量（ｍ ³ ）並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入）
 

届出先

作業場所	届出先
①三重県全域（四日市市を除く）	その地域を管轄する各地域防災総合事務所（地域活性化局）環境室 　※連絡先等についてはこちら
②四日市市	四日市市環境部環境政策課