Ⅰ．基本方針
人生の最終段階を迎える患者・家族等と医療・ケアチームが最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者の意思と権利が尊重された医療・ケアを進めるものとする。指針に当たり、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」を規範とし策定する。
Ⅱ．人生の最終段階(終末期)の考え方
１．終末期の定義
患者が適切な治療を受けても回復の見込みがなく、かつ、死期が間近と判定された状態の期間。
２．終末期の判断
１）主治医と主治医以外の医師が「その時点で行われている治療に加え、更に行うべき治療法がなく、
現在の治療を継続しても病気の回復が期待できない」と判断が一致すること。
２）患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族等、医療・ケアチームが納得できること。
３）患者・家族・医師・看護師等の医療・ケア関係者が患者の死を予測して対応を考えること。
４）不可逆的な全脳機能不全状態。
５）生命が新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必要な臓器の機能不全が不可逆的であり、
移植などの代替手段もない場合。
６）悪性疾患や回復不能な疾患の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合の終末期の判断は、
主治医と主治医以外の複数の医師により客観的に判断すること。
Ⅲ. 延命措置への対応
１．終末期と判断した後の対応
1) 主治医は患者や家族・同意代行者に対して患者の状態が終末期であり、病状が予後不良であり治療を受けても
救命の見込みが全くない状態であることを説明し、理解を得る。
2) 本人の意思やリビング・ウイルなど有効な事前指示の有無を確認する。
3) 患者の意思を代弁又は、推測しうる者(同意代行者)の有無を確認する。
4) 家族や同意代行者の意思を確認する。
２．本人又は家族や同意代行者が、積極的な対応を希望した場合
1) 本人の意思やリビング・ウイルを確認し、それを尊重する。
2) 改めて家族・同意代行者に「患者の状態が極めて重篤で、現時点での医療水準にて行い得る最良の治療を
持ってしても救命が不可能である」旨を正確で平易な言葉で説明し、その後に家族・同意代行者の意思を
再確認する。
3) 引き続き積極的な対応を希望した場合は、その意思に従う。
死期を早めると判断される対応は行うべきでなく、現在の措置を維持する。
３．本人又は家族や同意代行者が、延命措置を希望しない場合。
1) 本人の意思やリビング・ウイルが存在し、家族や同意代行者が同意している場合はそれに従う。
2) 本人の意思が不明の場合は、家族や同意代行者が本人の意思や希望を忖度し、家族らの容認する範囲内で
延命措置を実施しない。
Ⅳ. 医療・ケアチームの方針決定
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は以下によるものとする。1. 患者の意思が確認できる場合。
1) 患者の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。
その上で本人と多職種の構成で結成される、医療・ケアチームが本人の意思決定を基本とした、医療・ケア
チームの方針を決定する。
2) 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化しうるものである事を考慮
し、患者との充分な話し合いを行い意思決定の支援をする。
3) この過程の話し合い、意思決定については、その都度、文書にまとめておく。
4) 患者の同意があれば、家族または同意代行者に決定事項を伝え、家族または同意代行者への支援も 行う。
5）認知症の症状にかかわらず、本人には意思があり、意思決定能力を有するということを前提にして、意思
決定支援をする。
2. 患者の意思が確認できない場合。
患者の意思確認が出来ない場合には、以下の手順で医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。
1) 家族、同意代行者が患者の意思を確認していた場合や推定できる場合には、その意思を尊重し、患者にとって
最善の方針をとる。
2) 患者の意思が確認出来ない場合には、家族または同意代行者と十分に話し合い、患者にとって最善の方針を
とる。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、検討の過程を繰り返す。それらは全て
記録される。
治療方針に際し、家族または同意代行者、医療・ケアチームが判断困難な場合は、病院管理者からなる検討会
で、治療方針等について検討又は助言を得る。
