販売人指定申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　三重県証紙条例第５条第１項に規定する販売人の指定を受けたいので関係書類を添えて申請します。
記
　１　販売所の名称及び所在地
　２　指定を受けようとする理由
　３　証紙年間販売見込額
　４　関係書類
　　（１）事業経歴書
　　（２）販売所付近の見取図

【責任者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	【担当者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	
備考 「氏名又は名称及び代表者の氏名」を記載の上、押印する場合は、上記責任者及び
担当者の記載を省略することができます。
（規格Ａ4）